原发性骨质疏松症的治疗，2019版基层诊疗指南这样说！
骨质疏松症（osteoporosis）是最常见的骨骼疾病。《原发性骨质疏松症基层诊疗指南（实践版•2019）》主要针对原发性骨质疏松症，内容包括识别高危人群、准确诊断、强调鉴别诊断、合理用药、规范疗程、疗效评估及预防、分级诊疗及转诊。关于原发性骨质疏松症的治疗，指南主要涉及以下内容。
改善骨骼生长发育，促进成年期达到理想的峰值骨量；维持骨量和骨质量，增加骨密度，预防增龄性骨丢失；避免跌倒和骨折。无论哪种类型的骨质疏松，其治疗及预防的原则相同。
1.调整生活方式：保持健康的生活方式，包括加强营养，均衡膳食；规律运动，防止跌倒；充足日照；戒烟、限酒；避免过量饮用咖啡及碳酸饮料；尽量避免或少用影响骨代谢的药物。
2.骨健康基本补充剂：补充钙和维生素D为骨质疏松症预防和治疗的基本措施。
（1）钙剂：任何类型骨质疏松均应补充适量钙剂，使元素钙的总摄入量达800~1 200 mg/d。充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。常用碳酸钙D3片，每片含碳酸钙1.5 g（相当于钙600 mg）/维生素D3125 U，口服，每次1片、1~2次/d。
（2）维生素D：推荐成人维生素D摄入量为400IU（10 μg）/d；65岁及以上老年人推荐摄入量为600IU（15 μg）/d；维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量可为800~1 200 IU/d。如维生素D滴剂（胶囊型）口服，每次1粒、1~2次/d。应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度，防止发生高钙血症和高磷血症。
抗骨质疏松药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂及其他机制类药物。
1.适应证：
（1）经DXA检测骨密度确诊为骨质疏松症的患者。
（2）已经发生过椎体或髋部脆性骨折者。
（3）低骨量但具有高骨折风险或发生过某些部位（肱骨上段、前臂远端或骨盆）脆性骨折的患者。
2.骨吸收抑制剂：常用的有双膦酸盐、降钙素、雌激素等。
（1）双膦酸盐类：是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松药物。双膦酸盐能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。双膦酸盐类药物主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠等。常用口服制剂阿仑膦酸钠片，每次70 mg，每周1次；或每次10 mg，每日1次。空腹服用，服药后30 min保持坐位或站位，避免进食。静脉用药如唑来膦酸静脉注射剂，5 mg静脉滴注，至少15 min以上，每年1次，药物使用前应充分水化。
双膦酸盐类药物总体安全性较好，但需注意可能会出现一些不良反应，如：①胃肠道反应。②一过性“流感样”症状：首次口服或静脉输注含氮双膦酸盐可出现一过性“流感样”不良反应，如3 d内不能缓解，可用非甾体抗炎药或其他解热镇痛药对症治疗。③肾脏毒性：肌酐清除率<35 ml/min患者禁用。④下颌骨坏死：对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者，不建议使用该类药物。⑤非典型股骨骨折：一旦出现大腿或者腹股沟部位疼痛，应进行双股骨X线摄片检查，一旦确诊应立即停止使用双膦酸盐等抗骨吸收药物。
（2）降钙素类：降钙素能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。目前应用于临床的降钙素类制剂有两种：鳗鱼降钙素类似物和鲑鱼降钙素。如临床常用鲑鱼降钙素注射液，每日50 IU或隔日100 IU，皮下或肌肉注射。总体安全性良好，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。一般情况下，本品治疗前并不需要做皮试，但怀疑对降钙素过敏或有多种过敏史及对任何药物过于敏感的患者应考虑在治疗前做皮试。
（3）性激素补充治疗：包括雌激素补充疗法和雌、孕激素补充疗法，能减少骨丢失，降低骨质疏松性椎体、非椎体及髋部骨折的风险，是防治绝经后骨质疏松症的有效措施。
建议激素补充治疗遵循以下原则：明确治疗的利与弊；应用最低有效剂量；治疗方案个体化；坚持定期（每年）随访和安全性检测（尤其是乳腺和子宫），每年进行利弊评估。
3.骨形成促进剂：特立帕肽是甲状旁腺激素类似物。间断小剂量使用能刺激成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折的发生风险。常见的不良反应为恶心、肢体疼痛、头痛和眩晕。停药后应序贯使用抗骨吸收药物治疗，以维持或增加骨密度，持续降低骨折风险。
4.其他机制类药物：有活性维生素D及其类似物、维生素K2类、锶盐等。最常用的是活性维生素D及其类似物，更适用于老年人、肾功能减退以及1α⁃羟化酶缺乏或减少的患者，具有提高骨密度，减少跌倒，降低骨折风险的作用。目前有1α⁃羟维生素D3（α⁃骨化醇）和1，25⁃双羟维生素D3（骨化三醇）两种，α⁃骨化醇适用于肝功能正常的患者。α⁃骨化醇胶囊，口服每次0.25~1.00 μg、1 次/d。骨化三醇胶囊，口服每次0.25 μg、1次/d或每次0.50 μg、1次/d。治疗骨质疏松症时，应用上述剂量的活性维生素D总体是安全的。宜同时补充较大剂量的钙剂，并建议定期检测患者血钙和尿钙水平。在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。
1.关于疗程的建议：抗骨质疏松症药物疗程应个体化，所有治疗应至少坚持1年，一般为3~5年。建议双膦酸盐治疗3~5年后需考虑药物假期。目前建议口服双膦酸盐治疗5年，静脉双膦酸盐治疗3年，应对骨折风险进行评估，如为低风险，可考虑实施药物假期停用双膦酸盐；如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松症药物。特立帕肽疗程不应超过2年。降钙素连续使用时间一般不超过3个月。
2.关于骨折后应用抗骨质疏松药物：骨质疏松性骨折后应重视积极给予抗骨质疏松药物治疗，包括骨吸收抑制剂或骨形成促进剂等。
3.抗骨质疏松药物联合和序贯治疗：（1）同时联合方案：钙剂及维生素D作为基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。不建议联合应用相同作用机制的药物。（2）序贯联合方案：某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应时以及骨形成促进剂达到疗程时，此类药物停药后应序贯治疗。
1.运动疗法：运动疗法简单实用，不仅可增强肌力与肌耐力，改善平衡、协调性与步行能力，还可改善骨密度、维持骨结构，降低跌倒与脆性骨折风险等。运动疗法需遵循个体化、循序渐进、长期坚持的原则。
对骨质疏松症有治疗效果的运动方式有：（1）有氧运动，如慢跑、游泳等。（2）肌力训练，以较轻承重为主的渐进抗阻运动（适于无骨折的骨质疏松症患者），如负重练习。（3）冲击性运动如体操、跳绳等。（4）平衡和灵活性训练，如太极拳、舞蹈等。（5）振动运动，如全身性振动训练。运动锻炼要注意少做躯干屈曲、旋转动作。
2.物理因子疗法：脉冲电磁场、体外冲击波、全身振动、紫外线等物理因子治疗可增加骨量；超短波、微波、经皮神经电刺激、中频脉冲等治疗可减轻疼痛；对骨质疏松性骨折或者骨折延迟愈合可选择低强度脉冲超声波、体外冲击波等治疗以促进骨折愈合。
3.作业疗法：作业疗法以针对骨质疏松症患者的康复宣教为主，包括指导患者正确的姿势，改变不良生活习惯，提高安全性。4.康复工程：行动不便者可选用拐杖、助行架等辅助器具，以减少跌倒发生。此外，可进行适当的环境改造，如将楼梯改为坡道，浴室增加扶手等，以增加安全性。
以上内容摘自：中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.原发性骨质疏松症基层诊疗指南（实践版·2019）[J].中华全科医师杂志,2020,19(04): 316-323.
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